対面鑑定割引券

１−a． あなたの生年月日と出生時間
（出生時間がわからない方は不明にチェックを入れてください。）

西暦 年　 月　 日　 　 時 分
不明

１−b． 相手がいる方は相手の生年月日と出生時間
（出生時間がわからない方は不明にチェックを入れてください。）

西暦 年　 月　 日　 　 時 分
不明

２．あなたの性別は？
女性 　　男性
３−a．あなたの職業は？（書ける範囲で出来るだけわかりやすく。）
記入例： 会社員（金融関係-事務）
パート（販売）
学生
　　　　　　　　　　　　　　　等
３−b．相手がいる方は相手の職業は？（書ける範囲で出来るだけわかりやすく。）

４．ご相談内容

　今、どう思っているのか？今後どうしたいのか？
　差し支えなければ出来るだけ具体的にご記入ください。
　聞きたい事、悩み事、質問などたくさん書いて頂ければ、より詳しく回答致します。
５．ご意見・ご要望をお聞かせください　
６．メールアドレス
７．お名前
（ペンネーム可）