電話鑑定依頼書

1−a. あなたの生年月日と出生時間
(出生時間がわからない方は不明にチェックを入れてください。)

  年  月  日   
不明

1−b. 相手がいる方は相手の生年月日と出生時間
(出生時間がわからない方は不明にチェックを入れてください。)

  年  月  日   
不明

2.あなたの性別は?
女性   男性
3−a.あなたの職業は?(書ける範囲で出来るだけわかりやすく。)
記入例: 会社員(金融関係-事務)
パート(販売)
学生
               等
3−b.相手がいる方は相手の職業は?(書ける範囲で出来るだけわかりやすく。)

4.ご相談内容(いくつでも可)

 今、どう思っているのか?今後どうしたいのか?
 差し支えなければ出来るだけ具体的にご記入ください。
 聞きたい事、悩み事、質問などたくさん書いて頂ければ、より詳しく回答致します。

5.鑑定希望日時 

第1希望日時 月  日  時頃
第2希望日時 月  日  時頃

6 .緊急連絡先(携帯電話番号等)

携帯電話:  -  その他


7.メールアドレス
8.お名前
(ペンネーム可)